システムエンジニアインサイド004〜腹を切るのは誰か〜

人間はミスをする生き物だ、というのは周知の通りである。

その一方で、仕事ではミスは許されない、というのも周知の通りである。つまるところ、この二つの命題は矛盾している。この矛盾を解消するために、

ミスをしてもそのミスの影響を局所化する

とか、

ミスの発生防止を目的とした多段チェック

なんてことが仕事の現場では行われる。が、これらの対策を試みた上でもミスは発生し、時折それは何らかの障害となって現れる。そのときにどうするか。
今日はそんなお話。






コンピュータがここまで社会の根幹に食い込むと、絶対に止めてはいけないシステムってのがかなりの数存在する。そういうのを「ミッションクリティカル」とか
言ったりするが、そこまで行かなくても多数の人が関わるようなシステム、もっとに言えば富士通やNEC等、システムインテグレータが受注して作るシステムの
ほとんどは止まれば誰かしらが迷惑を受けて、誰かしら(最悪は国際社会)に怒られるというシステムである。

システムが止まる原因は色々ある。作業ミスによる重要データのデリート、ハード(サーバ等)の故障やソフトウェアのバグ、と千差万別だが、突き詰めて考えると
「ヒューマンエラー」であることが多い。ハードの故障だって、ハードを動かしている基幹ソフトウェアであるファームウェアに「起動累計時間がちょうど1000時間に
なったら停止する」
とか頭の悪すぎるロジックが組み込んであったがために発生していることもあるのだ。
(実話。耐用年数を見越してタイマーを仕掛けることはあるが40日強ではいくら何でも早すぎる。)

ヒューマンエラー、と言うことは必ずその原因となってしまった人がいるわけである。ソフトウェアのバグなんかはチェック(レビュー)をした人もひっくるめて起因となった
と言えるので起因となった人間が特定されることは少ないと思うが、辛いのが「作業をした人が手順等を間違えたために発生してしまった」というパターンだ。
これは明らかに特定の人間が起因となってしまっている。



さて、この作業ミスをしてしまった人は責められるべきかそうでないか。これ、責める組織もあれば責めない組織もあるのが面白い。
責めないと言っても当然本人に自省を促すため怒ることは怒るのだが、最終的に責任は組織として取るのである。

この違いは完全に組織の体質なのだが、責めない組織の方が組織としては優秀だ。だって個人責めて建設的なことなんて何もないじゃん。

仕事は個人でしているわけではなく、チーム、ひいては会社で進めているものだ。作業ミスというのは、冒頭で書いたようにミスの影響を局所化する設計や
多段チェックでかなりの物を防げる。また、ツーマンセルで作業をさせれば実際の作業での手順書の見間違えもかなり防止できる。これらは一人で
頑張ったところで何ともならない。
とどのつまり、組織的に対応しない限りは作業ミスなんて減らしようが無いのである。

そこまで考えが及ばずに頭ごなしに作業者を怒る阿呆管理職が意外に多いのもまた不思議。この話は私の職場の協力会社の人の話なのだが、
その管理職(協力会社の課長さん)の人に「その人怒ったってしょうがないでしょう」と言ったら「じゃあどうすればいいんですか!」
言われたのには素で ( ゚д゚)ポカーン だった。大変お手数ですが課長さんがクビになっていただけないでしょうかと言いたいところである。
(これが全く誇張も何もないリアルな話ってのがまた泣ける)



作業ミスってのは誰か一人が腹を切ればそれでよいという物でもない。むしろ、最大の利益を得るためには腹を切らせずそれ(ミス)を糧として対策を行うということが
大事なのである。そして本人の負い目は負い目として最大限に利用(以下略)

Written by Kamiya



責任を取って辞める、って誰の得にもならない対処だよねぇ……

2010/2/28 初稿
2010/11/14 改稿